Superando la Catastrofe
El día sábado 27 de febrero, Chile fue azotado por el terremoto más fuerte en los últimos 50 años. Seis Regiones fueron afectadas y en ellas vive más del 80% de la población chilena. Sus consecuencias en todos los aspectos son terribles y afectarán por mucho tiempo a nuestro país.
La Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, como Sociedad Científica chilena que agrupa a Neurólogos, Psiquiatras y Neurocirujanos (www.sonepsyn.cl), quiere aportar a partir de su misión institucional y de su compromiso con la salud mental de la población chilena, información técnica y psicoeducativa que facilite la tarea de los médicos y en general, de todo el personal de salud que pueda estar confrontado a tratar personas que hayan estado expuestas al terremoto, difundiendo un conjunto de información útil.
Junto al presente texto entregamos en forma de anexo (Nº 2) tres documentos de innegable interés.
- El primero es una publicación de Cochrane Collaboration titulado: “CochraneEvidence Aid: Recursos para los terremotos en Haití y Chile”.
- El segundo es la Guía para el diagnóstico y tratamiento de situaciones traumática publicada por The Royal College of Psychiatrists & The British Psychological Society.
- Y el tercero, la Guía de la Iasc titulada: “Iasc Guidelines on Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings”.
Como es sabido, la población expuesta al terremoto ha experimentado un intenso estrés, y puede sufrir, además de lesiones físicas diversas y pérdidas materiales, alteraciones en su salud mental individual, familiar y social.
A continuación describiremos clínicamente aquellos aspectos que definen un Trastorno por Estrés Agudo y un Trastorno por Estrés Postraumático.
Trastorno por estrés agudo
Las personas que estuvieron expuestas al terremoto, pueden experimentar durante o inmediatamente después del terremoto los síntomas del trastorno por estrés agudo.
Dichos síntomas duran como mínimo 2 días y se deben resolver como máximo en las 4 primeras semanas después del acontecimiento traumático, o bien el diagnóstico debe ser sustituido.
La intensidad, duración y proximidad de la exposición al acontecimiento traumático son los factores más importantes en relación a la posibilidad de presentar un trastorno por estrés agudo.
Existen algunas pruebas que demuestran que la calidad del apoyo social, los antecedentes familiares, las experiencias durante la etapa infantil, los rasgos de la personalidad y los trastornos mentales preexistentes pueden influir en la aparición del trastorno por estrés agudo.
Este trastorno puede aparecer en individuos sin ningún factor predisponente, sobre todo cuando el acontecimiento resulta muy traumático.
Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT)
Cuando los síntomas persisten más de 1 mes, puede estar indicado el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático si se cumplen la totalidad de los criterios diagnósticos.
El trastorno por estrés postraumático puede iniciarse a cualquier edad, incluso durante la infancia. Los síntomas suelen aparecer en los 3 primeros meses posteriores al trauma. Si bien puede haber un lapso temporal de meses, o incluso años, antes de que el cuadro sintomático se ponga de manifiesto, con frecuencia, la alteración reúne inicialmente los criterios diagnósticos del trastorno por estrés agudo.
Las respuestas al estrés traumático han sido etiquetadas de muy diversas formas a lo largo de los años. Algunos términos diagnósticos utilizados son los de Neurosis de Guerra, Neurosis Traumática, Síndrome Post-Vietnam o Fatiga de Batalla.
Criterios diagnósticos del Trastorno por Estrés Postraumático
En la práctica clínica los criterios diagnósticos más ampliamente utilizados como referencia para la evaluación del trastorno por estrés postraumático son los recogidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10). Ambas Clasificaciones se entregan en Anexo.
Evaluación del Trastorno por Estrés Postraumático:
Aspectos generales
El profesional que trabaja con este tipo de pacientes debe considerar el carácter multidimensional y necesariamente complejo de este trastorno.
Una entrevista clínica global y multidimensional es una estrategia de evaluación de primer orden para el adecuado diagnóstico del estrés traumático.
Un adecuado proceso de entrevista permite al paciente relatar su experiencia y sus impresiones del evento, teniendo la oportunidad de expresarse con libertad en un entorno seguro, empático y no crítico.
Los pacientes (y a menudo sus familiares más cercanos) necesitan sentirse comprendidos y apoyados mientras tratan de encontrar un significado a la experiencia recientemente vivida.
La entrevista también facilita una "alianza terapéutica", necesaria para el normal desarrollo del proceso terapéutico en etapas posteriores y para su éxito posterior.
Además, la entrevista permite extraer los detalles de la experiencia vivida por la persona, evaluar los niveles pasados y presentes de funcionamiento del sujeto y determinar la modalidad de tratamiento así como los objetivos terapéuticos más adecuados en cada caso concreto.
Entre las entrevistas estructuradas más utilizadas se encuentran:
- Clinician Administered PTSD scale (CAPS; Blake et al., 1990)
- Anxiety Disorders Interview Schedule-IV (ADIS-IV; DiNardo, Brown, & Barlow, 1994).
Otros instrumentos de evaluación específicos utilizados son:
- Subscala del Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI; Keane, Malloy, & Fairbank, 1984; Schlenger & Kulka, 1987 )
- The Penn Inventory for PTSD (Hammarberg, 1992).
Síntomas del Trastorno por Estrés Postraumático
Podríamos agrupar la sintomatología asociada más común en tres grandes bloques:
A.- Re-experimentación del evento traumático
- Flashbacks: Sentimientos y sensaciones asociadas por el sujeto a la situación traumática.
- Pesadillas: El evento u otras imágenes asociadas al mismo recurren frecuentemente en sueños.
- Reacciones físicas y emocionales desproporcionadas ante acontecimientos asociados a la situación traumática.
B.-Aumento de la activación
- Dificultades conciliar el sueño
- Hipervigilancia
- Problemas de concentración
- Irritabilidad / Impulsividad / Agresividad
C.- Conductas de evitación y bloqueo emocional
- Intensa evitación/ huida/ rechazo del sujeto a situaciones, lugares, pensamientos, sensaciones o conversaciones relacionadas con el evento traumático.
- Pérdida de interés
- Bloqueo emocional
- Aislamiento social
Los tres grupos de síntomas mencionados son los que en mayor medida se presentan en la población afectada por el trastorno por estrés postraumático, sin embargo, es común observar en la práctica clínica otros problemas asociados al mismo.
Entre los trastornos más frecuentemente asociados destacan:
- Ataques de Pánico
Los individuos que han experimentado un trauma tienen posibilidades de experimentar ataques de pánico cuando son expuestos a situaciones relacionadas con el evento traumático.
Estos ataques incluyen sensaciones intensas de miedo y angustia acompañadas de síntomas como taquicardias, sudoración, nauseas, temblores.
- Depresión
Muchas personas sufren episodios depresivos posteriores, pérdida de interés, descenso de la autoestima e incluso en los casos de mayor gravedad ideaciones suicidas recurrentes.
- Ira y Agresividad
Se tratan de reacciones comunes y hasta cierto punto lógicas, entre las víctimas de un trauma. Sin embargo, cuando alcanzan límites desproporcionados interfiere de forma significativa con la posibilidad de éxito terapéutico así como en el funcionamiento diario del sujeto.
- Abuso de drogas
Es frecuente el recurso a drogas como el alcohol para tratar de huir/esconder el dolor asociado. En ocasiones esta estrategia de huida aleja al sujeto de recibir la ayuda adecuada y no hace más que prolongar la situación de sufrimiento.
- Conductas extremas de miedo / evitación
La huida/evitación de todo aquello relacionado con la situación traumática es un signo común en la mayoría de los casos, no obstante, en ocasiones este intenso miedo y evitación se generaliza a otras situaciones, en principio no directamente asociadas con la situación traumática lo que interfiere de forma muy significativa con el funcionamiento diario del sujeto.
Estos y otros síntomas, en la mayoría de los casos, disminuyen de manera significativa durante el tratamiento, sin embargo en ocasiones, y dada su gravedad, pueden requerir intervenciones adicionales específicas.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento del TEPT, van dirigidos a:
• Disminuir los síntomas
• Prevenir complicaciones crónicas
• Rehabilitación social y ocupacional
El tratamiento incluye diversas modalidades psicoterapéuticas individuales, entre las cuales podemos destacar la cognitivo-comportamental; también son de gran utilidad las terapias de grupo y de familia, así como los grupos de autoayuda.
El manejo farmacológico dependerá de los síntomas predominantes. Entre los medicamentos utilizados se cuentan los antidepresivos, ansiolíticos y estabilizadores del ánimo, entre otros. En algunas oportunidades pueden utilizarse los antipsicóticos atípicos.
La terapia farmacológica actual puede reducir la ansiedad, depresión e insomnio a menudo asociados al propio trastorno por estrés postraumático y, en algunos casos, puede ayudar a aliviar el estrés y el bloqueo emocional asociado a los recuerdos de la experiencia traumática.
Diversos tipos de fármacos antidepresivos han demostrado su eficacia en algunos ensayos clínicos y otros tipos de sustancias han mostrado resultados prometedores. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) son los fármacos de primera línea,
Ahora bien, hasta este momento, ningún fármaco en particular ha emergido como el tratamiento definitivo y suficiente por sí mismo para tratar eficazmente el amplio espectro de sintomatología asociada al trastorno por estrés postraumático.
Información más detallada se encontrará en los documentos anexos
Referencias:
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ANEXO 1
I.- Criterios Diagnósticos, Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2:
1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.
2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados.
B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas:
1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma.
2. Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible.
3. El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico.
4. Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
5. Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:
1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático.
2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma.
3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
4. Reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas.
5. Sensación de desapego o enajenación frente a los demás.
6. Restricción de la vida afectiva (por ej., incapacidad para tener sentimientos de amor).
7. Sensación de un futuro desolador (por ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal).
D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:
1. Dificultades para conciliar o mantener el sueño.
2. Irritabilidad o ataques de ira.
3. Dificultades para concentrarse.
4. Hipervigilancia.
5. Respuestas exageradas de sobresalto.
E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes.
F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
II.- Criterios Diagnósticos, Clasificación Internacional de las Enfermedades CIE-10
Trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen).
Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o asténicos) o antecedentes de enfermedad neurótica, si están presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el umbral para la aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparición del mismo.
Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de "entumecimiento" y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización del trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la vez.
Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas se acompañan de ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante.
El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses).
El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad.
Pautas para el diagnóstico
Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no esté totalmente claro que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumático de excepcional intensidad.
Un diagnostico "probable" podría aún ser posible si el lapso entre el hecho y el comienzo de los síntomas es mayor de seis meses, con tal de que las manifestaciones clínicas sean típicas y no sea verosímil ningún otro diagnóstico alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo).
Además del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma de recuerdos o imágenes durante la vigilia o de ensueños reiterados.
También suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que podrían reavivar el recuerdo del trauma. Los síntomas vegetativos, los trastornos del estado de ánimo y el comportamiento anormal contribuyen también al diagnóstico, pero no son de importancia capital para el mismo.
AXEXO 2
A continuación presentamos tres documentos de innegable interés, que deberá pinchar para poder leer:
1. “CochraneEvidence Aid: Recursos para los terremotos en Haití y Chile “
