Impacto del DSM-5 en el Congreso Anual 166º de la Sociedad  Americana de Psiquiatría (APA)

Por Juan Maass Vivanco M.D.

Entre el 18 y 22 de mayo recién de pasado se llevó a cabo en San Francisco, California, uno de los más esperados y concurridos Congresos de la APA de las últimas décadas, debido al lanzamiento oficial del Manual Diagnóstico y Estadísticos de los Trastornos Mentales en su quinta versión.

La expectación e interés tenía su origen en la larga discusión previa donde diversos psiquiatras no solamente norteamericanos, tuvieron la oportunidad de exponer, compartir, convenir o disentir en relación a la nosología psiquiátrica a modificar.

Los críticos más autorizados, como el Dr. Frances, anterior jefe de fuerzas de tareas del DSM-4, hicieron innumerables observaciones a la naciente publicación, que finalmente dio a luz en este Congreso. Pocas veces un texto de este tipo era tan cuestionado, sin embargo ninguna de las múltiples críticas detuvo el interés de los miles de presentes por contar con un volumen de esta nueva publicación, cuya constante reposición en el stand de la APA daba clara muestra del deseo de participar ilustradamente del debate.

En la página web de la APA se ofrecían siete textos relacionados con el DSM-5, todos en inglés, de las cuales estuvieron disponibles tres:  La versión completa del DSM-5, el Libro de Bolsillo resumido de este manual y  la Guía de Examen Diagnóstico del DSM-5. Restan aún otras cuatro guías que aparecerán en los próximos meses. En agosto se publicará la Guía del Diagnóstico Comparativo del DMS-5 y los Cuestionarios para los Criterios Diagnósticos del DSM-5; en septiembre aparecerán el Libro de Casos Clínicos y la Guía de Estudio del Diagnóstico Diferencial del DSM-V, todo lo cual demuestra un trabajo editorial excepcional en la mayor sociedad psiquiátrica existente. Los libros traducidos a otros idiomas actualmente están en desarrollo y los en español serán presentados durante el próximo Mundial de la WPA, en España 2014.

 

Autoridades brindaron entusiasta recepción

El Presidente de la APA, Dr. Jeffrey Lieberman, en su discurso inaugural, hizo mención al DSM-5 augurándole un brillante futuro junto a  los profesionales de la salud mental, a diferencia de las incertidumbres diagnósticas vividas en décadas pasadas.  Asimismo, hizo referencia a los ataques que ha recibido este texto principalmente por movimientos anti psiquiátricos así como por grupos poco informados.

Por su parte, el Presidente saliente de la APA, Dr. Dilip Jeste, hizo referencia a la fortaleza de la APA como Institución,  a la fuerza que imprime  a una organización contar con 33.000 psiquiatras  y a su creciente capacidad de convocar la participación de muchos otros en el mundo.

Pero no solamente los líderes de la APA brindaron una entusiasta recepción al DSM-5, sino que hubo un movimiento organizado tendiente a que en casi todas las actividades del  Congreso se discutiera y polemizara sobre las distintas categorías incorporadas y el largo trabajo que significó la construcción del nuevo Manual de Trastornos Mentales. Destacó la participación de Sheri Johnson, Profesora de Psicología  de la UC Berkeley, a cargo del Bookstore quien recalcó que el DSM-5 es hoy la mayor revisión de criterios diagnósticos de los Trastornos Mentales desde el DMS-4 (1994) a la fecha.

Un extraordinario revuelo -por la oportunidad y el impacto que provocará en la investigación financiada por las instituciones gubernamentales norteamericanas en el futuro próximo- provocó la carta abierta del Instituto Nacional de Salud (NIH), dirigida al Dr. Thomas R. Insel, Director del Instituto Nacional de Salud Mental y al nuevo Presidente de la APA, Jeffrey A. Lieberman, cuyo texto en idioma original y traducido al español está disponible en nuestra página web y se titula “DSM-5 y RDoC: Intereses Compartidos (http://www.sonepsyn.cl/index.php?id=4729)

La carta del NIH señala que el RDoC es un objetivo Es un intento por crear un tipo nuevo de taxonomía para los trastornos mentales utilizando el poder de los modernos enfoques de la investigación en genética, neurociencia y ciencias de la conducta. No resulta menor el énfasis que pone en cambiar de atender trastornos a enfrentar enfermedades, gran desafío de la psiquiatría en el futuro.

Como lo señala el sitio web del proyecto “Criterio de Campos de Investigación” (RDoC por sus siglas en inglés) del NIMH“Las categorías diagnósticas existentes en el DSM-4 y en la Clasificación Internacional de Enfermedades-10 (ICD-10, que contiene códigos de trastornos virtualmente idénticos) continúan siendo el estándar contemporáneo de consenso para diagnosticar y tratar los trastornos mentales”. “El NIMH no ha cambiado su posición respecto al DSM-5”

Sin embargo, -señala la misma publicación- “lo que de manera realista pudiera ser factible hoy en día para los médicos, ya no es suficiente para los investigadores. Mirando a largo plazo RDoC es un intento de crear una nueva forma de taxonomía  de forma tal que sea la fuente y la base de trabajo para un sistema diagnóstico futuro que refleje en forma más directa la ciencia moderna del cerebro; requerirá de una apertura de mente, a nuevos paradigmas, para repensar las categorías tradicionales. Se hace cada vez más evidente que las enfermedades mentales serán conceptualizadas como alteraciones genéticas y moleculares del organismo o estructurales y funcionales del cerebro, precisando de un enorme esfuerzo de ciencias básicas y clínicas. La misión del proyecto del RDoC del NIMH es transformar la comprensión y tratamiento de las enfermedades mentales facilitando su prevención, recuperación y curación

 “La evolución del diagnóstico –continua el NIH - no implica que los trastornos mentales sean menos reales y serios que otras enfermedades. De hecho, el progreso en el  diagnóstico ha avanzado en toda la medicina. Por ejemplo, los subtipos de cáncer que una vez se definían por el lugar en el que se presentaban, ahora se clasifican sobre la base de las causas genéticas y moleculares subyacentes”.

Todas las disciplinas médicas avanzan a través del progreso investigativo en la caracterización de enfermedades y trastornos. El DSM-5 y el RDoC representan marcos de trabajo para este objetivo que más que competir se deben complementar. El DSM-5 que fue presentado el 18 de Mayo refleja el progreso científico observado desde que se publicó la última edición del manual en 1994. El RDoC es un esfuerzo nuevo, integral para redefinir el plan de investigación para las enfermedades mentales. A medida que los hallazgos en la investigación surgen del trabajo del RDoC, estos hallazgos pueden ser incorporados a las futuras revisiones del DSM y en las pautas de la práctica clínica.  Sin embargo este es un trabajo a largo plazo. Tomará años cumplir con la promesa que este esfuerzo representa para transformar el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos mentales”.

En esta declaración  se formula un llamado a NIMH y APA para continuar trabajando juntos, indicando que las dos organizaciones están comprometidas en mejorar el futuro de las personas que padecen algunos de los trastornos más invalidantes de toda la medicina.

 

Desaparece modelo multi-axial

Sin duda alguna lanzar diatribas contra este Manual “sacro” –deporte que todo buen psiquiatra realiza con cierta frecuencia- no cesará, pero nos parece de plena justicia reconocer su importancia para que la psiquiatría tenga una lengua común, fomentando la seria y enriquecedora discusión en las fronteras del conocimiento. El DSM-5 en su flamante debut en sociedad contiene innovaciones anunciadas y otras algo inesperadas. Entre las primeras la desaparición del modelo multi-axial, que resultaba especialmente pedagógico en el aprendizaje. Las segundas se las dejaremos a la búsqueda del futuro lector. Los autores advierten desde un comienzo que el uso adecuado del Manual requiere de manos experimentadas  y tiene el cuidado de recomendar, entre otras cosas,  un uso forense apropiado.

 

Síntesis de contenidos de los primeros capítulos

El capítulo primero comienza con los cuadros del desarrollo que denomina “Trastornos del Neurodesarrollo”, dentro de ellos los “Trastornos del Desarrollo Intelectual” que clasifica de acuerdo a severidad. Continúa con los “Trastornos de la Comunicación” y cinco subtipos, luego “Trastornos del Espectro Autista”, que sub-clasifica en 3 niveles según  soporte requerido en la comunicación social y conductas repetitivas. Continúa con “Trastornos por Hiperactividad y Déficit Atencional”, “Trastornos del Aprendizaje”,”Trastornos Motores” y “Otros Trastornos del Neurodesarrollo”.

Un segundo capítulo se denomina “Trastornos del Espectro Esquizofrénico y Otros Trastornos Psicóticos”. Sin dudas un capítulo muy reformulado donde lo categorial es menos relevante hoy y donde hay cabida como en el capítulo anterior a lo dimensional. Parte con “Trastornos de personalidad Esquizotípicos”, pasando por los “Trastornos Delirantes”, las “Psicosis Breves”, “El Trastorno Esquizofreniforme”, la “Esquizofrenia”, El “Trastorno Esquizo-Afectivo”, Los “Trastornos por medicamentos y/o sustancias que producen Psicosis”, los “Trastornos Psicóticos relacionados con otra condición médica”, “Catatonía” y “Otras Psicosis”.

La tarea de conocer, disecar y evaluar esta naciente obra es de cada uno de quienes, insertos en la psiquiatría moderna, aún no compartiendo la filosofía de esta clasificación, tenemos el deber de adentrarnos en su estudio. Lo anterior es debido a la necesidad de actualizarnos en el estado del arte de nuestra especialidad. Es importante atender como, por vez primera, el “colonialismo” establecido y aceptado desde el DSM III, es cuestionado desde dentro de los Estados Unidos, por su Institución oficial de investigación en salud más prestigiosa, el Instituto Nacional de Salud.

Como ejemplo final, en esta edición, Los Trastornos Bipolares y relacionados, son un claro ejemplo de cambios en el mismo sentido antes señalado. Lo categorial pierde terreno frente a una visión dimensional, la personalidad se incorpora al cuadro clínico y las sustancias son consideradas potenciales desencadenantes de formas clínicas atípicas. No se cae en general en la tentación de una multiplicación hacia nuevas formas, sino se establece un mejor reconocimiento y jerarquización clínica de las formas ya conocidas en la versión anterior del Manual.

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