Mujer y salud perinatal: El impacto de un buen nacer, un buen gestar y un buen parir

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Noticia 08 de marzo 2021

“Imagino una atención basada en el respeto, la empatía, la compasión, la humanidad, una atención inclusiva y que reconozca la individualidad y sabiduría de cada persona”, dice la doctora Soledad Ramírez, coordinadora del Grupo de Trabajo de Salud Mental Perinatal de Sonepsyn, en una entrevista que toca uno de los temas más relevantes en las discusiones sobre derechos de la mujer en la actualidad.

Por Nancy Arancibia Olivares
Desde la crítica al sistema de atención del proceso perinatal a las propuestas para mejorarlo, desde el poder de nombrar la violencia durante la atención médica de un parto, sacando del anonimato prácticas patriarcales que no respetan el interés de la mujer y el hijo o hija, hasta el reconocimiento de las investigaciones y aperturas que se impulsan en distintos sectores de la sociedad. Hablamos y reconocemos los derechos de la mujer en esta entrevista con la doctora María Soledad Ramírez (*), es madre de tres niñas, psiquiatra y coordinadora del Grupo de Trabajo de Salud Mental Perinatal de Sonepsyn y parte del equipo Centro Mujer, quien con mirada clara y profunda nos conduce por los aspectos de la maternidad y sus efectos en la vida de la mujer, los hijos y, juntos a ellos, de la sociedad completa.

-¿Cómo evalúa los derechos de las mujeres en el período perinatal justo cuando conmemoramos el Día Internacional de los Derechos de la Mujer?
Todavía incipientes lamentablemente. Creo que se está haciendo desde muchos lugares un gran trabajo para visibilizarlos, pero aún hay un gran vacío en cuanto a poder valorar y atender la salud emocional y su impacto en la etapa que rodea al nacimiento tanto para el bebé, como para la madre. Por lo tanto, aún hay muchos espacios y circunstancias que facilitan que los derechos de las mujeres se vulneren durante sus procesos reproductivos. Esto va más allá de voluntades personales de los profesionales o de sus calidades humanas, se trata de todo un sistema que imposibilita una atención realmente humanizada, personalizada, basada en una ética del cuidado, entorpeciendo procesos fisiológicos que finalmente alteran la salud mental de las mujeres y sus familias.
Para respetar y cuidar la salud mental de las mujeres y de todas las personas en cualquier espacio, deberíamos cambiar desde un paradigma tecnocrático a uno mas basado en la humanización de la atención, uno que promueva los intercuidados de los equipos de salud que también requieren ser apoyados. Integrar las habilidades técnicas con las habilidades blandas o emocionales. Poder trabajar en salud no sólo por salvar vidas o aumentar cantidad de años vividos sino mejorar calidades de vida.

-¿Cómo ejemplificaría los procesos que vulneran estos derechos?
Me refiero a que muchas veces los cuidados emocionales de la díada (madre-bebé) no están incorporados en el modelo de atención de salud, no hay personal sensibilizado con estas temáticas, no hay espacios de discusión mas interdisciplinarios. Esto se suma a que hay una tremenda presión asistencial y los equipos médicos deben cumplir con demandas de atención muy altas en horarios muy largos, con muy pocas las políticas de cuidados a los profesionales. ¿Cómo podemos esperar que ellos puedan atender de una manera más amorosa o desde lo emotivo, si ellos mismos están profundamente descuidados y sin espacios de reparación y manejo del estrés?
Diariamente, en distintos lugares, vemos que no dejan entrar a un acompañante significativo para la mujer en su trabajo de parto o que son sometidas a innumerables tactos vaginales, realizados por distintos profesionales a los cuales la mujer no conoce y con fines que van más allá del proceso fisiológico de su parto.

-¿Cuáles son los derechos mínimos o lo intransable para una mujer antes y después del parto?
Primero que pueda ser informada de los procedimientos y de las distintas alternativas, con sus ventajas, desventajas, sobre los riesgo y beneficios. Luego, derecho a decidir libremente e informada con respecto a lo que ella desea para su parto, si sus condiciones de  salud lo permiten. Que pueda saber las diferencias entre un parto vaginal y una cesárea, por ejemplo. Que no se realice una episiotomía sin necesidad.  Derecho a estar acompañada en todo su trabajo de parto, a moverse libremente, a recibir información de cada intervención, por ejemplo, de los tactos vaginales. Participar activamente en las decisiones que se deban adoptar,  conocer a quiénes la estarán atendiendo, a optar por distintas posiciones para parir, a ser tratada con respeto por todo el equipo, a expresarse libremente si tiene dolor o quejas sin ser acallada ni reprendida. Por ejemplo, debería recibir distintas alternativas para el manejo del dolor.  Incluso, en un parto vaginal, debería decidir lo que ella quiere comer o beber, dentro de ciertas opciones que no la pongan en riesgo, obviamente.
Derecho a ser esperada en sus tiempos de parir, más allá de los horarios de turnos médicos, y una vez que su hijo/hija nace, derecho a permanecer con él o ella, tener contacto de piel con piel de manera prolongada para facilitar el inicio espontáneo de la lactancia. Derecho a pernoctar con su hijo/hija y a dar pecho a libre demanda,  recibir apoyo para el dolor y para amamantar. ¡Todo esto, es también es un derecho del bebé! (*)

-¿En este contexto complejo que describe, dónde ve los principales nudos o problemas, lo urgente?
Dentro de la etapa perinatal, que es a lo que me dedico, veo al menos tres grandes frentes que urge defender, estudiar, colectivizar su cuidado, regularizar e incluso legislar para garantizar una atención óptima.
Un área es la del nacimiento propiamente tal, la atención del parto que aún está sujeta a un modelo muy paternalista, patriarcal, a veces francamente opresor de la voluntad de mujeres sanas y competentes a quienes se les somete a un modelo de atención absolutamente tecnocrático, carente de una relación humana que permita ver la particularidad y subjetividad de cada caso y donde se han normalizado conductas que son violentas y que dejan secuelas a muy largo plazo en la experiencia de maternidad y de ser mujer.
Otra área es en la atención a la díada madre/bebé en el posparto reciente y temprano, que es un momento crítico para el desarrollo de ambos y para el inicio del vínculo entre ellos y como tal requiere unos cuidados muy particulares fundamentados en la neurobiología de la mujer que se despliega en esta etapa y en las de un apego saludable.
Y por último, me gustaría mencionar que otro campo trascendente donde aún hay muchas deficiencias es en políticas que permitan mayor libertad en las decisiones que cada familia tome en relación al cuidado y acompañamiento de los hijos e hijas menores a un año. En este sentido la campaña #elprimerañodevidaimporta que hemos venido promoviendo desde distintos lugares (Sonepsyn , Red Chilena de Salud Mental Perinatal entre tantos otros) intenta relevar la importancia crucial de unos cuidados que garanticen seguridad emocional para el niño, disponibilidad de un adulto que pueda velar por su desarrollo integral, más aún en esta época de pandemia. Muchas mujeres han debido decidir forzosamente entre sus hijos o su trabajo porque no hay mayores opciones de conciliación o compatibilización de sus tiempos. El postnatal de emergencia ha sido un gran avance, pero aún no es suficiente.

- ¿A qué se refire con conductas violentas?
Por ejemplo, que se considere normal que una mujer tenga que aceptar de manera infantil e irreflexivamente todo lo que le diga el equipo médico, que acepte como normal que se lleven a su hijo y luego de muchos días recién empiece a tomar nota de lo que sintió frente a eso. También que se normalicen maniobras como la de Kristeller o la inducción innecesaria del parto.
El acceso a la información, saber cómo está su hijo o hija y sea dejada sola. Es violencia cuando alguien la insulta o regaña por sus manifestaciones de dolor o miedo. Que la amarren y la inmovilicen y la dejen sin comer ni beber líquidos. También muchas veces la planificación de cesáreas por el médico tratante es una práctica totalmente arbitraria que en un gran porcentaje de los casos no beneficia a la mujer ni a su hijo/a y que también podemos considerar dentro del espectro de la violencia obstétrica.
La mujer de parto, más aún si es el primero esta en una situación profundamente vulnerable, en la que es muy fácil que, desde el miedo de dañar a su hijo, se someta a todo lo que le digan y desconfíe de su propio cuerpo. A veces hay ciertas intervenciones muy invasivas y dolorosas (tactos vaginales repetidos, sin aviso ni explicación) que pueden incluso dejar secuelas en el área sexual ya que son vividas y recordadas como una tremenda transgresión en un momento que se espera ser cuidada y apoyada.

- ¿Estas cosas pasan en el sistema público y privado?
Lamentablemente en ambas, se puede revisar la encuesta del Observatorio de Violencia Obstétrica -  OVO que distingue entre ambos modelos de atención una serie de prácticas violentas que aún ocurren tanto en hospitales públicos como en las clínicas privadas.

-  ¿A su juicio, que cosas deberían pasar para avanzar en estos aspectos?
Deberían ser en múltiples frentes. Disponer de mejores estudios de salud mental de la mujer en todo su ciclo reproductivo. Aumentar la sensibilización en los equipos de salud en cuanto al impacto de la salud mental perinatal en los indicadores de salud general y en la necesidad de actualizar muchos paradigimas. Trabajar por una ley de salud mental que incluya el periodo perinatal como una etapa sumamente crítica y vulnerable. Impulsar proyectos de ley que vayan en esta dirección como son la ley de parto respetado, por ejemplo. Trabajar interdisciplinariamente en la elaboración de lineamientos que guíen la atención de la gestación, parto y puerperio. Garantizar espacios y recursos humanos y estructurales que permitan satisfacer las necesidades básicas y los derechos humanos de las mujeres en esta etapa. Protección y cuidado de los equipos de salud que hoy también están sufriendo un gran desgaste, entre otras cosas.

¿Cuáles son los principales avances en salud mental perinatal?
En las últimas décadas ha habido un giro muy importante y esta área se ha ido consolidando como una disciplina reconocida, particular e independiente dentro de la salud mental y de la psiquiatría. En Chile también ocurre, hay muchos colegas que vienen estudiando este tema hace muchos años, como el  Dr. Enrique Jadresic, la Dra. Mónica Kimelman, entre otros. Además, en la última década se han sumado muchos profesionales desde la psicología, la psiquiatría, el trabajo social, la medicina familiar, quienes se están dedicando al estudio, investigación, prevención, diagnóstico y terapéutica de los procesos de salud y enfermedad que ocurren en el periodo que rodea al nacimiento.
También son un aporte, grupos que se han formado hace un par de años, como la Red Chilena de Salud Mental Perinatal, que cuenta con cerca de 100 miembros de distintas partes de Chile; nuestro Grupo de Trabajo de Salud Mental Perinatal en Sonepsyn hace dos años y que, a pesar de la pandemia, hemos logrado reunirnos e ir avanzando en distintos proyectos afines.
En el área de formación profesional también hay iniciativas sobre este tema que antes no existían, a nivel internacionales, pero también en Chile, con diplomados y cursos que buscan capacitar y dotar a profesionales de la salud de los conocimientos de los últimos avances en el área.
Por otro lado, el programa de política pública “Chile Crece Contigo” ha ido implementando recursos en esta dirección también y se espera que para este año siga creciendo en la promoción de experiencias más saludables de vínculo materno-infantil.  ¡Porque el cuidado de los bebés y niños y niñas debe incluir al de sus cuidadores! (**)
Y también se han generado espacios de estudio que han contribuido a objetivar espacios donde se vulneran los derechos de mujeres y sus recién nacidos, como es el gran trabajo que realiza el Observatorio de Violencia Obstétrica - OVO

¿Cómo se imagina una atención con plenos derechos para la mujer?
Me la imagino basada tanto en el conocimiento actualizado de la neurofisiología del nacimiento por parte de los profesionales y las pacientes, basada en una real perspectiva de género desde la práctica médica. Me la imagino como un punto de encuentro entre las distintas especialidades de la salud (psiquiatría de adultos e infantil, pediatría, ginecología, obstetricia, enfermería) donde se pudiera dialogar y llegar a acuerdos y protocolos que vayan en beneficio real de la mujer en todas sus dimensiones de desarrollo. Me la imagino como un área relevante y relevada desde las políticas públicas, que se entienda lo que está en juego, que como dice mi colega, la Dra Mariana Hepp, parte del GDT de nuestra sociedad también: “el estrés perinatal determina trayectorias de vida”.
Me imagino una atención basada en el respeto, la empatía, la compasión, la humanidad, una atención inclusiva y que reconozca la individualidad y sabiduría de cada persona y que comprenda el impacto en nuestra sociedad de un buen nacer y un buen gestar y parir.


-¿Por qué es importante atender este aspecto en los derechos de la
mujer?

Hay muchas razones, pero principalmente porque es un momento crítico para promover salud o enfermedad tanto en la mujer como en sus hijos e hijas. Porque hay muchos procesos fisiológicos derivados del convertirse en madre que para desplegarse necesitan un entorno que garantice el la seguridad y cuidado de la díada madre/bebé en todo sentido. Dentro de estos, numerosas cascadas neurohormonales que en este periodo crítico marcarán tendencias para toda la vida incluso adulta en distintos procesos biológicos regulatorios, por ejemplo a nivel de respuestas emocionales, habilidades sociales y cognitivas,  pero también a nivel de regulación endocrina, inmunológica, respuestas frente al estrés y enfermedad, entre otras.
Hoy vemos que la mujer presenta prevalencias mucho más altas que el hombre para diversos trastornos mentales en toda su etapa fértil, pero esto más allá de implicar aspectos hormonales, no es por una debilidad intrínseca del ser de sexo femenino, sino que hay innumerables factores relacionados a determinantes sociales que condicionan también su salud mental y su enfermar. Muchos de estos determinantes sociales tienen que ver con la inequidad de acceso a diversos derechos y cuidados.
En suma, es importante y tiene impacto desde lo biológico, lo psicológico, pero también en lo social. Una sociedad donde las mujeres puedan concebir, gestar, parir, lactar, criar en libertad y protegidas originará individuos integralmente más saludables.

Parir y nacer en tiempo de de Covid 19

-¿Cuál ha sido el principal problema que han debido enfrentar durante la pandemia?
Como profesionales de salud mental, por un lado poder cubrir la enorme demanda en estas condiciones de virtualidad y múltiples flancos de estrés para la mujer en la etapa perinatal y de crianza temprana. También la dificultad para consolidar ciertos logros que se venían estableciendo en término de estándares de atención humanizada al parto, porque durante la pandemia han sufrido un gran retroceso por una ponderación que los ha subestimado en función de priorizar el más bajo riesgo de contagio posible.
Para las mujeres, diversos problemas, desde no poder contar con toda su secuencia de controles prenatales, poco acceso a información, partos sobre intervenidos, restricciones para vivirlo acompañadas por sus parejas o familiares, impedimentos para el contacto inmediato piel con piel entre madre e hijo/a, separaciones injustificadamente largas de sus bebés, limitaciones para iniciar sus lactancias, aislamiento de sus seres queridos, disminución de las redes de apoyo, gran soledad, sobrecarga con el cuidado de hijos mayores, demandas del teletrabajo en condiciones de mucha carga doméstica y de crianza, entre otros factores que han impactado negativamente en su salud emocional.

-    Finalmente, su reflexión sobre mujer y maternidad.
La intersección entre la salud mental y el ser madre es un área apasionante, llena de perspectivas desde la cual hacer análisis. Si bien el ser mujer está lejos de ser definido por el ser madre, para las que se convierten en madres se suman muchos factores vulnerabilizantes que ya son propios del ser mujer en esta sociedad actual. Las exigencias muchas veces son abrumadoras, no habiendo aparato psíquico que logre sostener a largo plazo todas las expectativas en condiciones de salud o bienestar.
Creo que es una tarea de la sociedad completa cuidar a los que cuidan, incluidas por supuesto las madres, cuyas necesidades biopsicosociales se hace urgente empezar a investigar, oír, documentar, integrar y satisfacer en pro de mejorar la calidad de vida y de los vínculos de todos y todas. Para esto los profesionales de salud tenemos una enorme responsabilidad en poder colectivizar el conocimiento que va emergiendo.

Notas:
(*) La Doctora Soledad Ramírez es médico Universidad Católica de Chile. Psiquiatra de adultos Universidad de Chile. Psicoterapeuta con enfoque psicoanalítico relacional. Certificada en Salud Mental Perinatal en Instituto Europeo de Salud Mental Perinatal y en Universidad Autónoma de Barcelona. Docente en diversos cursos y diplomados relacionados a salud mental femenina y perinatal. Colaboradora en distintos medios de comunicación en temáticas relacionadas a procesos psicológicos del ciclo vital femenino.
Actualmente atiende en consulta privada en Centro SerMujer, Chile, donde es socia fundadora y participa en distintos grupos académicos y de difusión de temáticas perinatales (Coordinadora de Grupo de Trabajo de Salud Mental Perinatal de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile y miembro de la Directiva de la Red Chilena de Salud Mental Perinatal). Miembro International Marcé Society for Perinatal Mental Health.
(*) Ver recomendaciones de la OMS en https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272435/WHO-RHR-18.12-spa.pdf